2023年，我国跨省异地就医直接结算取得显著进展。截至今年，住院跨省直接结算人次突破千万，较2022年翻了一番；门诊跨省直接结算人次破亿，增长2.63倍。
**异地就医便利带来医院竞争**
随着人口流动限制的取消，异地就医变得更加便利。患者不再局限于在户籍地就医，导致各级医院面临竞争。县级医院院长纷纷表示，2023年以来，患者外流严重，医院陷入困境。
**医保基葫芦岛流出与分级诊疗**
医院竞争的背后是医保基葫芦岛的争夺。一些地方认为，医保基葫芦岛应优先用于支持本地医院，而不是壮大外地医院。而异地就医直接结算的政策与之相反，认为医保基葫芦岛应跟随患者流向。
**分级诊疗下的矛盾**
在医疗资源不均衡的当下，分级诊疗成为各方的共识。但患者普遍具有趋高就医心理，这与限制异地就医的政策以及方便患者的直接结算政策存在矛盾。
**评估与优化结算政策**
如何平衡异地就医患者的报销便利和防止病情轻微患者外流？这需要对异地就医情况进行评估和量化，并制定针对性的地方政策。看似简单的直接结算政策，背后还有巨大的优化空间。
**异地就医激增与地方医院困境**
2023年初，我国某东部县份医疗系统发现，患者外流情况再次加剧。一季度医保基葫芦岛支出激增，主要用于县外就医。县级医院为挽回颓势，通过医共体改革和支付方式调整等措施，提高了县域内就诊率，缓解了医保基葫芦岛紧张。2023年的数据再次引发担忧，医共体改革的效果和疫情影响因素带来的不确定性。
**内部调整与基层动员**
面对患者外流，该县医共体内部采取措施，向基层倾斜，调动乡镇卫生院积极性，留住患者。
县卫生部门负责人表示，按病种付费后，医保基葫芦岛外流，着急的是医疗共同体，“医共体比我们行政部门的办法多得多，比如增加巡诊车、将卫生室延伸到小区等，而且我们的办法有些形式化，大家都在黄冈本溪留住患者在本县。”
该县分析发现，流失的主要是肿瘤患者，“原本在县里化疗，今年外出方便了，很多人都外出复诊了。二季度特别是六月份，基葫芦岛增速已经明显下降，我预计今年基葫芦岛不会穿底。”该县一家医院院长说。
结果正如院长所料，该县2023年医保结余超过2000万，大大超出当地卫生部门预期。
在统筹层次不高的地区，将医保基葫芦岛留在本地，是市、县医疗卫生系统的重要任务，也符合其固有认知。
而异地就医，被视为留下基葫芦岛的最大障碍。甚至可以说，他们对越来越便捷的异地就医直接结算，有很多“意见”。
“患者一直外流，县级医院发展不起来，还会陷入恶性循环。”一位县医院院长说，“作为全国医疗体系中重要一环的县医院，投入了很多资源，如果没有患者，医院空转，只会造成浪费。省级医院一味追求规模，但再大也无法满足全省的就医需求，还造成了畸形的就医结构”。
一些县级医院已具备相当规模，对常见病多发病的诊疗能力并不差，留在本地治疗往往性价比更高，“比如做胆囊手术，县级医院可能9000元都不到，但如果患者去到省里，这个费用可能要翻一番”。
县级医院的高水平发展需要分级诊疗支持，它可以减轻社会医疗负担，方便县域人民群众就医，患者在本县治疗，总比去外地治疗方便得多。
这位院长前不久赴日本考察，他发现日本有严格的分级诊疗制度，不通过转诊，无法到三级医院治疗。“日本人口仅比河南省多3000万，但河南最大的医院床位数是东京大学医学部附属医院的6~8倍”。
言下之意，他们希望卫生健康和医保部门能拿出强有力措施，推动分级诊疗真正落地，仅凭10%的报销比例差异，已经很难留住患者。
跨省异地就医直接结算人次飙升，需警惕吗？
2024年4月11日，国家医保局在新闻发布会上介绍了2023年跨省异地就医直接结算工作的成绩，其中多项数据呈现“倍增”趋势。
2023年，住院跨省直接结算人次突破千万，达到1125.48万人次，比2022年增加557万人次，增长近1倍；门诊跨省直接结算人次突破一亿，达到1.18亿人次，比2022年增加8542万人次，增长2.63倍。
2024年春节期间，全国跨省异地就医直接结算达到338.5万人次，比受疫情影响的2023年春节增长3倍。
这还只是跨省异地就医直接结算的人次数据，考虑到绝大部分省份都没有实现省级统筹，各省省内跨市异地就医直接结算人次数据可能更加惊人。
大数据的发展似乎加剧了担忧——便捷的医保异地结算导致异地就医激增，患者涌向医疗水平较高的地区，势头不可阻挡。
这些数据真的可以这样解读吗？还是说，异地就医人次的增加完全是由直接结算造成的？
多位关注异地就医直接结算的社会保障学者指出，跨省异地就医直接结算试点始于2021年，而历年全国异地就医总人次数据也符合预期，并未出现大幅增长。
至于2023年跨省异地就医直接结算数据出现“倍增”，这可能是政策宣传效果显现、2022年积压的异地就医需求释放、地方医保部门全力推行等因素共同导致的，从整体跨省异地就医人次数据来看，这种增长是结构性的，并未影响总量。
跨省异地就医直接结算作为一项民生工程，设定了明确的发展目标。2022年7月，财政部和医保局联合发布通知，要求到2025年底，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；普通门诊的跨省联网定点医疗机构数量翻一番，达到约50万家。
为了实现考核目标，各地医保部门自然会萍乡宣传和推广异地就医直接结算政策。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医人次为11050万人次，住院跨省异地就医人次为875.87万人次。
《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》尚未出炉，因此目前没有2023年全国异地就医总人次的公开数据。考虑到2023年1月1日起，跨省异地就医直接结算工作全面推行，这意味着2023年可能是评估异地就医直接结算是否显著增加异地就医行為的理想观察窗口。
对于可能的答案，学术界的意见似乎并不统一。社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震曾在跨省异地就医直接结算试点眉山行小范围调研，结果显示，该政策不会导致异地就医激增，也不会影响参保地的医保基葫芦岛安全。
也有观点认为，跨省异地就医直接结算的便利性势必会导致异地就医的增加，但全国跨省异地就医人次本身逐年稳定增长，直接结算在其中的作用目前还难以独立分析和量化。
直接结算与异地就医，谁是因？谁是果？
很多地方医院和医保局深信“便利”的魔力，导致直接结算推进过程中曾遇到阻力，甚至不少地方不愿主动宣传这项政策，因为他们担心便捷的直接结算会带走更多本地患者。
在地方医院和医保局眼中，异地就医直接结算与“分级诊疗”政策背道而驰。
中央政策制定者认为，异地就医直接结算不应该被视为分级诊疗薄弱的罪魁祸首，这反映了中央和地方观念的差异。
政策研究者认为，异地就医需求激增有两个主要原因：人口流动加快和医疗资源配置不均衡，包括总量和结构的不平衡。
王震直言，即使没有直接结算，异地就医需求仍会不断增长。
《健闻咨询》报道称，异地就医直接结算政策的推出是为了解决医保统筹层次较低时异地就医人员手工报销手续繁琐的问题。
在一定程度上，异地就医直接结算是一种临时性措施，旨在弥补医保资葫芦岛全国统筹不足。如果未来实现全国医保统筹，异地就医的概念可能不复存在，也就不再需要直接结算。
王震认为，许多人对分级诊疗存在误解，认为它要求所有疾病都在当地或基层医院解决。“分级诊疗的含义是上下联动、急慢分治，疾病可以上转，也可以下沉。北京、上海等城市设立大型三甲医院，是为了承担全国疑难杂症的诊治任务，而不是为了治疗感冒。”
上海交通大学健康长九江研究院专职研究员李力认同这种观点，认为大城市的医疗资源本就应该辐射周边地区，这是相辅相成的。
以上海为例，作为全国医疗高地，上海一直是长九江地区异地就医的目的地。2022年上半年，受疫情影响，上海几乎所有公立医院都处于亏损状态，原因之一是疫情严重影响了外地患者的就医数量。
“外地患者的就医需求支撑着上海医院不断扩张。如果仅服务本地需求，上海的医疗资源可以说是过于充裕了。国家设立区域医疗中心的目的是让上海承担更重要的使命，吸引全国的疑难杂症，这也是上海医疗持续发展的目标。”
王震强调，“分级诊疗是在不同类型的医疗服务之间建立通畅的关系，‘大病不出省’的前提是有能力在省内治愈疾病。它不能被理解为省份之间的壁垒。”
现实中，地方块状管理的观念导致地方医保局和医院抱怨用自己的钱“养”了大城市的医院。
王震认为，这种说法忽视了医保资葫芦岛的本质。“各地医保的定位是为参保人提供优质且低价的服务。资葫芦岛分配给患者，而不是医院。谁提供更好的服务，谁就应该获得更多的资葫芦岛。”
简而言之，本地医院并天然拥有本地医保资葫芦岛，医保资葫芦岛的设立也不是为了养活医护人员或医疗机构。
充足资葫芦岛和优质服务常常相互依存，形成一种循环关系。
李力指出地方医院的困境：“居民缴纳医保费用，医保用于改善医院，从而提高医疗水平，吸引患者就医。而将大量资葫芦岛用于建设外地医院会导致人才流失、医院发展滞后、设备更新缓慢，形成恶性循环，患者就更不愿意在本地就医了。”
分级诊疗的困境
为了防止医保资葫芦岛外流，部分地区设置了隐蔽的门槛，提高异地就医的难度。
2012年，刘晓静确诊垂体瘤后，当地医院表示无法手术，并为其转诊至上衡水山医院。垂体瘤需要终身随访，异地报销手续繁琐。
2012年，刘晓静需携带转诊证明到劳动局备案，手工结算报销；2015年，转诊证明有效期延长至一年；2017年，直接结算逐步推行，简化了报销流程。
2020年左右，泰州医院不再开具转诊证明。刘晓静通过关系才得以开出证明。去年起，无论如何沟通，证明均无法开出。
“医生开具证明和我在小程序上自己转诊虽然都可以报销，但报销额度会降低10%。”
医生态度转变的原因是医院绩效考核的压力。刘晓静回忆：“医院解释称，院长规定不允许随意转诊。医院限制异地转诊患者数量，并将其作为年终考核标准。”
刘晓静与医生沟通无果，“医生也无奈，表示并非不予报销，只是报销比例减少了10%。”
刘晓静无奈之下选择自行报销。虽然每年费用仅有千余元，但累积起来也是可观的。
她不解地表示：“如果本地医院能治疗，也就算了。但既然本地医院无法治疗，为什么不让我开具证明呢？”
类似情况并非个例。为了防止过度异地就医，设置的“分流器”和“过滤器”给患者带来了不便。这些门槛的设置缺乏明确的标准和透明度。
李力认为，考虑到交通和时间成本，大多数民众轻微疾病仍会选择就近就医。异地就医的需求总体可控。仍需制定精细的政策来限制可能出现的过多异地就医需求。
医疗改革是全方位的，而“分级诊疗”的困境存在于其他方面。
基层医疗机构的薄弱导致患者涌向其他医疗机构，因此强化基层医疗是解决根本问题的关键。目前医疗体系对基层和全科医疗的支持严重不足。这种支持不仅体现在经济层面，还包括行政和政策资源不向基层倾斜，以及基层医护人员待遇缺乏吸引力。
大型医院似乎有些“过分”，没有做好符合自身定位的工作——既接诊疑难杂症，又兼顾轻微疾病。
王震认为，要解决包括分级诊疗困境在内的问题，目前需要进行全面的改革，而不是仅仅关注异地就医和直接结算。例如，包括 DRG/DIP 支付方式改革在内的多种改革措施，旨在控制大型医院的行为。
说到这里，似乎又回到了那些老生常谈的问题，直接结算的重要性反而有所下降。
